高知県中央医療圏脳卒中地域連携パス

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医療提供体制の状況

活動状況の紹介
◆ 高知中央医療圏 脳卒中地域連携パスの作成まで
  • 脳卒中は障害が残ることが多い突然発症の疾患です。また、単一の医療機関で治療が完結することが難しく、急性期から回復期、維持期と施設を移動して治療を受けることが多くあります。このため、これまではそれぞれの医療機関がいろいろな連携の形で次の医療機関を紹介し、転院という形が一般的でした。これを共通の様式で誰もが、わかりやすい形で運用したいと連携パスが作成されました。また、連携に伴う諸問題の解消に向けて共通の手続きを作成しました。
  • 急性期・回復期・維持期の病院、施設などの他、在宅の施設、ケアマネジャーなどからも参加をいただき多職種での作成を行いました。それぞれの医療機関の調整には県の医療薬務課や医師会の先生にお願いして作成されました。
  • 2008年前半で作成され2008年7月から運用が始まりました。
◆ 合同会合
  • 連携を高めるため、症例検討会や講演会などを開催しています。また、他の脳卒中関係の会を協賛や合同開催しています(これらは地域連携の会が主催でないため省いています)平均180名ほどの参加が得られています。重要なことはこの会合が、多施設・多職種の集まりということです。現時点では多くの医療職の参加が得られていますが、介護職の参加がまだ少ない点にあります。
◆ 運用の実績
  • 高知中央医療圏での脳卒中は、おおよそ年間2000例程度でその4割~5割が連携パスを使って運用されています。病院間での連携が必要な症例ではほとんど使用されています。使用されていない症例は、軽症で直接かかりつけ医に帰る症例と、自院で急性期と回復期双方を担っていてこの間で連携が必要ない症例です。
◆ 症例の詳細
  • 脳卒中は大きく分けると、虚血性の疾患と出血性の疾患に分けられます。その内訳をグラフに示します。以前は神経内科の登録が少なかったため脳塞栓症が少ない傾向でしたが、実態に近い数字になっています。特徴は脳内出血が高知では多いことです。脳内出血は脳梗塞より死亡率が高く若年にも見られ大きな問題となっています。高血圧と飲酒がリスク因子でありこれらの予防が大事です。
  • tPAの使用について
    次第に増加していますがおおよそ脳梗塞症例の3.7%とまだまだの状態です。脳梗塞症例のすべてが対象ではありませんが、目標として10%を想定しています。このためには、患者教育以外に市民啓蒙が必要と考えています。脳卒中協会などの啓蒙活動に協力していきたいと考えています。
  • 連携パスの種類
    急性期から自宅へ直接帰るパターンの利用が少ないことが一目瞭然です。回復期病院などの病院間連携ではパスが浸透してきています。

  • 連携病院からみた連携パス

連携病院では特定の病院に多くの患者さんが集中しています。連携パス発足当初は、パスありで在院日数が長めでしたが、ここ数年はパス有りで短くなっています。
今後の課題
◆かかりつけ医への展開
  • 現時点では特定の病院群では次第に軌道に乗ってきていますが、地域全体で運用とまではいっていません。かかりつけ医の先生に対しての説明や紹介が不十分なためと考えられます。
    今後、癌や糖尿病、心筋梗塞など他の疾病の連携パスも地域に展開されるようになればある程度解消されてくると想像されます。事務局としても機会をみてかかりつけ医の先生や、在宅の方々に紹介・説明をしていきたいと思っています。
連携パス参加施設
◆計画管理病院
  • 5施設で運用していましたが、2014年7月から高知大学が参加し6施設になりました。施設基準は保険診療上の問題があり、一般病棟の在院日数が17日以内という規定があります。このため急性期の脳卒中を扱っていながら入っていない病院があります。
◆関連病院
  • 脳卒中のリハビリ認定施設基準を届けている病院へ参加の希望を調査して決定しました。
◆かかりつけ医・在宅の施設
  • 2010から診療報酬上の処置がつきましたのでかかりつけ医の先生にもきちんと登録をいただいています。月単位で随時受け付けています。かかりつけ医の分担は少ないですが、得られる情報量は多いので是非参加していただければと思います。
運用状況
  • 毎年連携パスの参加機関には連携パスの使用状況報告の義務があります。適時、事務局で集計を出しこれを会合で報告しています。
  • 年3回以上の合同会合が義務づけられています。勉強会や、説明会など3-5回ぐらいの会合を予定しています。
今後の活動予定
  • 診療報酬との相関もあることから次回2012年4月にあわせて地域連携パスを改定したいと考えています。
  • 連携パスは量から質への転換も必要と考えています。アウトカムと考えている脳卒中再発、転倒による骨折、入院を必要とする肺炎、悪性腫瘍この4つの減少を目的にしたいと考えています。そのためには連携から一歩進めて、医療者教育・患者教育にも踏み込みたいと思います。
高知中央・高幡・安芸医療圏脳卒中地域連携の会
パス事務局への連絡先はこちらから

参加医療機関一覧

更新日:2015/06/11
計画管理病院
医療機関名 市町村名
高知医療センター 高知市
高知赤十字病院 高知市
近森病院 高知市
もみのき病院 高知市
国立病院機構高知病院 高知市
高知大学医学部附属病院 南国市岡豊町
連携保険医療機関-退院時指導料Ⅰ
医療機関名 市町村名
愛宕病院 高知市
いずみの病院 高知市
内田脳神経外科 高知市
木村病院 高知市
高知西病院 高知市
高知厚生病院 高知市
高知病院 高知市
竹下病院 高知市
近森リハビリテーション病院 高知市
図南病院 高知市
永井病院 高知市
中ノ橋病院 高知市
細木病院 高知市
山村病院 高知市
横浜病院 高知市
リハビリテーション病院すこやかな杜 高知市
嶺北中央病院 長岡郡
森澤病院 安芸市
田野病院 安芸郡
野市中央病院 香南市
早明浦病院 土佐郡
南国中央病院 南国市
白菊園病院 土佐市
土佐市民病院 土佐市
須崎くろしお病院 須崎市
関田病院 吾川郡
仁淀病院 吾川郡
くぼかわ病院 高岡郡
連携保険医療機関-退院時指導料Ⅱ
医療機関名 市町村名
潮江診療所 高知市
梅ノ辻クリニック 高知市
高知城東病院 高知市
ながの内科クリニック 高知市
長浜病院 高知市
ふたばクリニック 高知市
みなみの風診療所 高知市
吉村神経内科リハビリクリニック 高知市
たかさきクリニック胃腸科内科 高知市
お日さまクリニック 高知市
松本医院 室戸市
むろとぴあ医院 室戸市
つつい脳神経外科 安芸市
はまうづ医院 安芸郡
寺田内科 香南市
三谷病院 香南市
きび診療所 南国市
JA高知病院 南国市
高田内科 南国市
山﨑外科整形外科病院 高岡郡

資料等

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